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Manual do Cliente: Vocabulário |
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Vocabulário de A a Z
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: são as regiões onde o beneficiário utiliza o serviço de acordo com o plano contratado;
ACIDENTE PESSOAL: evento ocorrido em data específica, provocado por agentes externos ao corpo humano, súbitos, involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases;
AMBULATÓRIO: local de atendimento médico, no qual são dispensados cuidados à saúde sem a necessidade de internação hospitalar;
ANO CONTRATUAL: período contado desde a data da assinatura do contrato até 365 dias após e assim sucessivamente;
ANS-AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde;
ANVISA: é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, órgão de regulação vinculado ao Ministério da Saúde. Tem como finalidade promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados;
BENEFICIÁRIO: todo aquele regularmente inscrito pela parte CONTRATANTE e aceito pela CONTRATADA, para fins de usufruir os serviços contratualmente previstos neste contrato;
BENEFICIÁRIO DEPEPENDENTE: cônjuge ou companheiro, comprovado legalmente, filho (legítimo ou adotivo) solteiro até 21 anos de idade, ou que tenha entre 21 e 24 anos e esteja cursando estabelecimento de ensino superior comprovado, e filho inválido solteiro com comprovação médica;
BENEFICIÁRIO TITULAR: é aquele indicado pelo contratante na proposta de admissão, com direito aos benefícios pactuados e cobertura assistencial;
BIOMETRIA: assinatura digital do cliente;
CADASTRO BIOMÉTRICO: identificação automatizada dos beneficiários da Unimed Itabuna;
CARÊNCIA: período contratualmente fixado, durante o qual, mesmo pagando a mensalidade, o beneficiário não tem direito a determinadas coberturas;
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO: é o documento de identificação do beneficiário, que comprova sua inscrição no plano;
CID: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde;
CIRURGIA ELETIVA: procedimento cirúrgico programado, em ambiente hospitalar ou ambulatorial, que não é decorrente de situações de urgência/emergência, ou seja, quando o paciente não está sob risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis;
COMPLICAÇÃO GESTACIONAL: alteração patológica durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento;
CONTRATADA: exclusivamente a Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Itabuna;
CONTRATANTE: é o responsável legal pelo contrato, podendo ser ou não o beneficiário, de acordo com o que está disposto na proposta de admissão;
CO-PARTICIPAÇÃO: a parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do procedimento;
DECLARAÇÃO DE SAÚDE: é o documento mediante o qual o beneficiário titular manifesta expressamente suas condições atuais e anteriores de saúde, bem como as de seu(s) eventual(is) beneficiários dependentes;
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: mal físico ou psíquico existente anterior e de conhecimento por parte do beneficiário no momento de sua inclusão no contrato;
ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos programados previamente que não considerados de urgência e/ou emergência;
EMERGÊNCIA: situações de saúde que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para os beneficiários, conforme declaração inequívoca do médico assistente;
EXAMES: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, que possibilitam uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário;
FORO: sede da repartição judiciária onde pode ser discutido o contrato;
HOSPITAL DIA/DAY HOSPITAL: regime de internação caracterizado pela permanência do beneficiário em unidade hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas diárias, em instalações adequadas para este tipo de atendimento, independentemente do tipo de acomodação prevista para o plano contratado pelo beneficiário;
INTERCÂMBIO: é o setor responsável por acompanhar o atendimento do beneficiário enquanto este estiver fora da área de ação da Unimed de origem;
INTERNAÇÃO HOSPITALAR: ocorre quando o beneficiário permanece e em uma unidade hospitalar por mais de 12 horas;
MÉDICO COOPERADO: é o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico existentes no Sistema Nacional UNIMED, e está relacionado no guia médico;
MÉDICO NÃO COOPERADO: profissional da Medicina não integrante do quadro social da Unimed Itabuna ou de outra Cooperativa Unimed;
MENSALIDADE: é a quantia a ser paga mensalmente a Unimed Itabuna, em face das coberturas, da co-participação e diferenças decorrentes da utilização dos serviços através do Sistema Nacional de Intercâmbio das Cooperativas Médicas Unimed;
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente;
PERÍCIA: qualquer procedimento investigativo realizado por profissional da área médica;
PLANO DE DESTINO: é o plano privado de assistência à saúde a ser contratado pelo beneficiário por ocasião da portabilidade de carências;
PLANO DE ORIGEM: é o plano privado de assistência à saúde contratado pelo beneficiário no período imediatamente anterior à portabilidade de carências;
PLANO EM CUSTO OPERACIONAL: é o plano em que a empresa contratante paga por todos os atendimentos realizados por seus funcionários e respectivos dependentes. Os valores são acrescidos de taxas de administração pré-fixadas em contrato;
PLANO EMPRESA: é o plano contratado com pessoas jurídicas, fazendo parte os sócios da empresa, funcionários e respectivos dependentes legais;
PLANO ESTADUAL: é o plano com cobertura na área de ação da Unimed Itabuna, de acordo com a Rede Referenciada de Atendimento;
PLANO NACIONAL: é o plano com cobertura em todo o território nacional, através dos profissionais e empresas integrantes da Rede de Prestadores do Plano Univida Plus da Unimed Itabuna;
PLANO PARTICULAR: é o plano contratado com pessoas físicas, podendo ser individual ou familiar;
PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS: é a contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n.º 9.656, de 1998, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária;
PRAZO DE PERMANÊNCIA: é o período ininterrupto em que o beneficiário deve manter o contrato de plano de origem em vigor para se tornar elegível para portabilidade de carências com base na regra de portabilidade de carências prevista no art. 3º da RN 186 da ANS;
PRÉ-AUDITORIA: Setor da Unimed Itabuna composto por médico para análise e autorização de procedimentos que necessitem de perícia;
PROCEDIMENTOS MÉDICOS AMBULATORIAIS: são aqueles executados no máximo com anestesia local, que não exijam a presença de médico anestesista e que não ultrapassem o máximo de 12 (doze) horas entre o início do procedimento e a alta do beneficiário;
PRÓTESE: é a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função;
REEMBOLSO: restituição ao beneficiário titular, de despesas médico-hospitalares efetuadas por ele e/ou por seu(s) eventual(ais) beneficiários dependentes, desde que decorrentes de eventos cobertos e dentro dos limites financeiros, conforme estabelecido no plano contratado;
RESCISÃO: hipótese nas quais uma das partes pode terminar a relação contratual, nas formas previstas e reguladas no presente contrato;
ROL DE PROCEDIMENTOS: é uma lista elaborada pela ANS que constam os procedimentos, exames, cirurgias e tratamentos que servem como referência básica para as coberturas previstas na modalidade do plano contratado;
SERVIÇOS CREDENCIADOS: são aqueles colocados à disposição do beneficiário, mediante contratos firmados com a contratada;
SERVIÇO PRÓPRIO: é todo recurso físico hospitalar/ambulatorial de propriedade da operadora ou entidade contratada pelo beneficiário para a prestação de serviços. Por exemplo, a Unimed Itabuna possui rede própria constituída pelo Hospital Unimed, Unidades Diagnósticas e Fisioterapia;
SINISTRALIDADE: taxa percentual entre o valor pago pelos beneficiários à operadora e os valores gastos por ela com a utilização do plano por esses beneficiários, tais como consultas, internações e exames;
SISTEMA UNIMED: conjunto de cooperativas independentes entre si, com quadros diretivos próprios e sem qualquer grau de hierarquia entre elas;
TIPO COMPATÍVEL: é o tipo que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade para um outro tipo por preencher os requisitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço, nos termos desta Resolução;
URGÊNCIA: estado físico ou psíquico decorrente de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, conforme declaração inequívoca do médico assistente;
USUÁRIO: o mesmo que beneficiário;
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